التاريخ* :

الإقليم* :

اسم الزبون* :

العنوان* :

الهاتف* :

الفاكس* :

فني* :

التاجر* :

نوع المنتوج * :

النموذج* :

تاريخ الشراء* :

تاريخ التثبيت * :

الضمان * :

رقم تسلسلي ** :

رقم القطعة * :

تقرير العميل * :

أدخل تسلسل رمز الحماية الذي تراه في الصورة*: